11. Ваше понимание терминов: умеренно пьющий, пьяница, алкоголик, трезвенник, «сухой закон», Ваша оценка «сухого закона».

12. Примерные даты начала употребления алкоголя, пьянства, алкоголизма.

13. Особенности потребления алкоголя: предпочитаемые алкогольные изделия, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.

14. Дозы алкоголя: в период приобщения к спиртному, привыкания к нему, пьянства, алкоголизма, в настоящее время.

15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя.

16. Способы прерывания запоев.

17. Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Название суррогатов, частота приёма, дозы, причины.

18. Поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.

19. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.

20. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.

21. Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.

22. Причины самостоятельных попыток отказаться от употребления спиртного, причины неудач.

23. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат.

24. Мотивы Вашего обращения за помощью.

25. Программа Вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года.

Сами вопросы анкеты не выписывайте. Пишите только номер вопроса и Ваш ответ.

Те, кто курит, кроме того, заполните анкету курильщика. Эта анкета — описание собственного приобщения к курению, последствий этого занятия и попыток отказа от него. Пишется в виде биографии. Сведения должны быть точными. Обязательно дайте ответ на нижеследующие вопросы.

1. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?

2. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом?

3. Как чувствуете себя в период длительного воздержания от курения?

4. Как отразилось курение на Ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?

5. Как сказалось Ваше курение на близких людях, особенно детях?

6. Как близкие и дети относятся к Вашему курению?

7. В каком возрасте и по каким мотивам появилась первая мысль, а потом и желание отказаться от курения?

8. Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания.

9. Что заставило возобновить курение?

10. Сколько раз лечились от курения: где, когда, результаты?

11. Почему не могли прекратить курение?

12. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к табачному дыму?

13. Какие употребляете сейчас?

14. Как полно докуриваете папиросу, сигарету?

15. Сколько раз в сутки курили в период привыкания к этому занятию? Сколько курите в настоящее время?

16. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?

17. Где курите в рабочее время? Сколько это отнимает времени? Где курите в свободное время, дома, ночью?

18. Как чувствуете себя в период воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить (нет курева) и намерением прекратить это вредное, позорное и нелепое занятие?

19. Как действовали на Вас первые затяжки после воздержания от курения?

20. Когда Вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения, на действие табачного дыма.

21. Что положительного Вы получили в результате курения? Ваши близкие? Товарищи и друзья? На предприятии? В целом в обществе?